Appointment Booking - Dr. Pongsak Clinic

Fulde navn *

Angiv venligst mindst én: e-mail, telefon eller WhatsApp

E-mail

Mobil

Køn *

Mand Kvinde Andet

Behandlingstype *

Foretrukken aftaledato *

Foretrukken tid *

Ledig Booket

10:00 - 10:30 13:00 - 13:30 13:30 - 14:00 14:00 - 14:30 14:30 - 15:00 15:00 - 15:30 15:30 - 16:00 16:00 - 16:30 16:30 - 17:00

Sygehistorie *

Allergier *

Nuværende medicin *

Tidligere operationer *

Helbredstilstande *

Foretrukken kontaktmetode *

Telefonopkald E-mail LINE WhatsApp

Fil 1 Fil 1

Fil 2 Fil 2

Fil 3 Fil 3

Fil 4 Fil 4

Fil 5 Fil 5

Upload medicinske dokumenter (hvis nogen) (Max 5 filer, 5MB hver — PDF, JPG, PNG)

Yderligere bemærkninger *

Konsultationsgebyr

Et konsultationsgebyr på 1.000 THB pålægges, som vil blive modregnet i Deres operation, hvis De vælger at fortsætte

Jeg anerkender og accepterer at betale konsultationsgebyret på 1.000 THB *

Tjek venligst Deres e-mail