Appointment Booking - Dr. Pongsak Clinic

Fullständigt namn *

Ange minst ett kontaktsätt: e-post, telefon eller WhatsApp

E-post

Mobil

Kön *

Man Kvinna Annat

Typ av behandling *

Önskat datum *

Önskad tid *

Ledig Bokad

10:00 - 10:30 13:00 - 13:30 13:30 - 14:00 14:00 - 14:30 14:30 - 15:00 15:00 - 15:30 15:30 - 16:00 16:00 - 16:30 16:30 - 17:00

Sjukdomshistorik *

Allergier *

Aktuella mediciner *

Tidigare operationer *

Hälsotillstånd *

Föredragen kontaktmetod *

Telefonsamtal E-post LINE WhatsApp

Fil 1 Fil 1

Fil 2 Fil 2

Fil 3 Fil 3

Fil 4 Fil 4

Fil 5 Fil 5

Ladda upp medicinska dokument (om några) (Max 5 filer, 5MB var — PDF, JPG, PNG)

Ytterligare anteckningar *

Konsultationsavgift

En konsultationsavgift på 1 000 THB tillkommer, som avräknas vid eventuell operation

Jag godkänner konsultationsavgiften på 1 000 THB *

Vänligen kontrollera din e-post