Boka tid — Dr. Pongsak Klinik

Patientinformation

Titel *

Förnamn *

Efternamn *

Ange minst ett kontaktsätt: e-post, telefon eller WhatsApp

E-post *

Mobil

LINE ID

Ytterligare information (frivilligt – snabbar upp ditt besök) Frivilligt

Fyll i dessa valfria uppgifter för att slippa pappersarbete vid disken. Vi använder denna information för att förbereda din patientprofil så att vi kan betjäna dig snabbare vid ankomst.

ID-handling

Thailändskt nationellt ID Pass Hoppa över (uppges på kliniken)

Födelsedatum

Använd år enligt kristen tideräkning (t.ex. 1985)

Adress

Bokningspreferenser

Typ av behandling *

Number of people

฿1,000 consultation fee per person — if several people attend on one booking, the fee is multiplied accordingly.

Önskat datum *

Önskad tid *

Ledig Bokad

13:00 - 13:30 13:30 - 14:00 14:00 - 14:30 14:30 - 15:00 15:00 - 15:30 15:30 - 16:00 16:00 - 16:30

Medicinsk information

Sjukdomshistorik

Allergier

Aktuella mediciner

Tidigare operationer

Hälsotillstånd

Ladda upp medicinska dokument (om några)

Fil 1 Fil 1

Fil 2 Fil 2

Fil 3 Fil 3

Fil 4 Fil 4

Fil 5 Fil 5

Ladda upp medicinska dokument (om några) (Max 5 filer, 5MB var — PDF, JPG, PNG)

Ytterligare anteckningar

Jag godkänner konsultationsavgiften på 1 000 THB *