Appointment Booking - Dr. Pongsak Clinic

Полное имя *

Укажите хотя бы один контакт: эл. почту, телефон или WhatsApp

Эл. почта

Мобильный

Пол *

Мужской Женский Другой

Тип процедуры *

Предпочтительная дата *

Предпочтительное время *

Свободно Занято

10:00 - 10:30 13:00 - 13:30 13:30 - 14:00 14:00 - 14:30 14:30 - 15:00 15:00 - 15:30 15:30 - 16:00 16:00 - 16:30 16:30 - 17:00

Медицинская история *

Аллергии *

Текущие лекарства *

Предыдущие операции *

Состояние здоровья *

Предпочтительный способ связи *

Телефонный звонок Эл. почта LINE WhatsApp

Файл 1 Файл 1

Файл 2 Файл 2

Файл 3 Файл 3

Файл 4 Файл 4

Файл 5 Файл 5

Загрузить медицинские документы (при наличии) (Макс. 5 файлов, 5МБ каждый — PDF, JPG, PNG)

Дополнительные примечания *

Стоимость консультации

Стоимость консультации 1 000 бат, которая будет зачтена при проведении операции

Я согласен(а) оплатить консультацию 1 000 бат *

Проверьте вашу электронную почту