Prenotazione appuntamento — Clinica Dr. Pongsak

Informazioni sul paziente

Titolo *

Nome *

Cognome *

Si prega di fornire almeno uno tra: email, telefono o WhatsApp

Email

Cellulare

LINE ID

Informazioni aggiuntive (opzionale — velocizza la Sua visita) Opzionale

Compili questi dettagli opzionali per evitare la burocrazia al banco. Utilizziamo queste informazioni per pre-creare il Suo profilo paziente in modo da poterLa servire più rapidamente al Suo arrivo.

Documento d'identità

Carta d'identità thailandese Passaporto Salta (fornire in clinica)

Data di nascita

Utilizzi l'anno dell'Era Cristiana (es. 1985)

Indirizzo

Preferenze per l'appuntamento

Tipo di Trattamento *

Data dell'appuntamento preferita *

Orario preferito *

Disponibile Prenotato

13:00 - 13:30 13:30 - 14:00 14:00 - 14:30 14:30 - 15:00 15:00 - 15:30 15:30 - 16:00 16:00 - 16:30

Informazioni mediche

Anamnesi medica

Allergie

Farmaci attuali

Interventi Chirurgici Precedenti

Condizioni di salute

Carica Documenti Medici (se presenti)

File 1 File 1

File 2 File 2

File 3 File 3

File 4 File 4

File 5 File 5

Carica Documenti Medici (se presenti) (Max 5 file, 5MB ciascuno — PDF, JPG, PNG)

Note aggiuntive

Tariffa di Consultazione

La tariffa di consultazione di 1.000 THB viene prepagata tramite un link inviato via email. La tariffa non è rimborsabile.

Riconosco e accetto di pagare la tariffa di consultazione di 1.000 THB *