Запись на приём — Клиника доктора Понгсака

Информация о пациенте

Титул *

Имя *

Фамилия *

Укажите хотя бы один контакт: эл. почту, телефон или WhatsApp

Эл. почта

Мобильный

LINE ID

Дополнительная информация (необязательно — ускорит ваш визит) Необязательно

Заполните эти необязательные поля, чтобы избежать оформления документов у стойки. Мы используем эту информацию для предварительного создания вашего профиля пациента, чтобы мы могли обслужить вас быстрее по прибытии.

Удостоверение личности

Тайское национальное удостоверение Паспорт Пропустить (предоставить в клинике)

Дата рождения

Используйте год по григорианскому календарю (например, 1985)

Адрес

Предпочтения по записи

Тип процедуры *

Предпочтительная дата *

Предпочтительное время *

Свободно Занято

13:00 - 13:30 13:30 - 14:00 14:00 - 14:30 14:30 - 15:00 15:00 - 15:30 15:30 - 16:00 16:00 - 16:30

Медицинская информация

Медицинская история

Аллергии

Текущие лекарства

Предыдущие операции

Состояние здоровья

Загрузить медицинские документы (при наличии)

Файл 1 Файл 1

Файл 2 Файл 2

Файл 3 Файл 3

Файл 4 Файл 4

Файл 5 Файл 5

Загрузить медицинские документы (при наличии) (Макс. 5 файлов, 5МБ каждый — PDF, JPG, PNG)

Дополнительные примечания

Стоимость консультации

Стоимость консультации 1 000 бат оплачивается заранее по ссылке, отправленной на ваш email. Оплата не возвращается.

Я согласен(а) оплатить консультацию 1 000 бат *